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医療安全研修 ~インシデント・アクシデントレポートの必要性~

 

こんにちは、採用広報戦略室のみなみです。

 

当院には”委員会”というものがいくつかあり、

今回はその中の一つである

教育委員会の目的と、取り組みの一部をご紹介いたします。

 

まず教育委員会の目的について、委員長である

塚原副院長にお話しを伺ってきました。

 

「教育委員会は、医療・介護・福祉の知識や技能の研鑽はもちろんのこと

それ以外のことについても積極的に月に一度、約1時間学びの時間を持ち

職員一人一人のパフォーマンスを高め、

その結果、ユーザー(患者様/ご利用者様・ご家族様・支える方々)に対して

還元することを目的とするとのことでした。」

 

では、取り組みの一部として、医療安全研修について

その講演内容を、紹介していきたいと思います。

 

第一講演

看護部 外来看護師 鈴木さんより

「インシデント・アクシデントレポートの必要性」

始めに

“インシデント・アクシデントレポート”とは

平たく言うと、業務上で発生した

ミスや事故についての報告書の事です★

 

 

講演の中では…

統計から導き出されたハインリッヒの法則について

「1件の重大な事故(アクシデント)には、

300件の事故にはならなかったが

ヒヤリ、ハッとした事(インシデント)が潜んでいる」

この法則を

「コーヒーに砂糖と間違え、塩を入れてしまった!

を重大な事故とした時、ヒヤリ、ハッとした事」

という事例を上げて学びました!!

(医療事例ではなく、事務職の私も理解しやすかったです)

 

この重大な事故を引き起こさない為にも

ヒヤリ、ハットの段階で

真剣に改善する事が重要!!

その情報源となるのが

“インシデント・アクシデントレポート”

 

このレポートは、

失敗をただただ反省する為の物でもなく、

犯人探しをする為の物でもありません。

ミスや事故の表面的な事象だけでなく、

何故それが発生したのかなど、

その仕組み・構造に着目して報告書を作成。

改善に繋げるため、職員に事例が共有され対策を講じる。

この一連の流れがあって初めて

レポートが活かされるという事になります。

 

職場毎に、発生するミスも事故も違いがあり

他の病院の事例では意味がない事も学びました。

 

また、インシデントやアクシデントは

職場の雰囲気の良し悪しによって、

数が変動するという統計もあるそうです。

最後にこんなスライドを

作って私達を笑わせてくれた鈴木さん

外来でもムードメーカー役なのは

こういう所にも繋がっているかなと感じました٩(๑❛ᴗ❛๑)۶

 

講演を聞いて、

改めて些細な事でもレポートを提出する!

と心に決めました!

 

その行動が、湘南第一病院を創る、第一歩になる事

レポートを提出する事がゴールでなく

その事例を分析し、原因の解明、共有、対策が

あってこそ病院の医療安全に繋がっている。

という事が本日の一番の学びだったと思います。

 

 

 

今回講演をして下さった

外来看護師 鈴木さんに突撃取材をしました!

facebookにて紹介しています。

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