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医療安全研修~データから見る分析とケーススタディー~

こんにちは!チーム“ここはじ”のみなみです☆彡

 

当院には”委員会”というものがいくつかあり、

今回はその中の一つである

教育委員会の目的と、取り組みの一部をご紹介いたします。

 

まず教育委員会の目的について、委員長である

塚原副院長にお話しを伺ってきました。

 

「教育委員会は、医療・介護・福祉の知識や技能の研鑽はもちろんのこと

それ以外のことについても積極的に月に一度、約1時間学びの時間を持ち

職員一人一人のパフォーマンスを高め、

その結果、ユーザー(患者様/ご利用者様・ご家族様・支える方々)に対して

還元することを目的とするとのことでした。」

 

では、取り組みの一部として、医療安全研修について

その講演内容を、ご紹介していきたいと思います。

 

今回の研修は、企画から講師まで医療安全員会のメンバーが行いました。

院内研修院内研修

 

毎月行われる委員会の中で、

SDHの日常で起きているインシデントとアクシデント、クレーム”の報告があり、

「こうすれば事故を防げた」

「こうしていたら間違えていなかった」

など、委員会メンバーが議論し、各部署へ注意喚起をしてきましたが、

もっと一人一人が意識してほしいという思いから、

3つの事例を作り、実際にロールプレイングで実践して見せて、

チームに分かれてディスカッションをするという研修が行われました。

 

 

ロールプレイングでは、新人看護師がエラーの報告をした時の様子を再現しました。

怒られる(;’’)とドキドキの新人看護師さん!

報告を受けた師長は、

「何で起きたんだー!!( `―´)ノ」

と怒るのではなく、

「なぜ起きてしまったのかな?どうしたら防げたのかな?」

と、質問を投げかけました。

 

絶対に怒られる!という思いから、報告するのは嫌だな~。とか、

分からない、知らない。と、ついつい逃げてしまいたくなりますが、

その人が良い、悪いで判断するのではなく、

起きた事象(コト)に対して話すことで、もっと気をつけよう!

同じことは繰り返さない!という気持ちになりました。

院内研修院内研修

 

その後、実際にチームに分かれて、

委員会メンバーがファシリテーターとなり、

「エラーが起こってしまうのはなぜ?」についてディスカッションを行いました。

 

皆さん、「なんで何だろう~?」とたくさんの意見を出し、話し合っていました。

 

院内研修院内研修

院内研修院内研修

 

ディスカッション後には、各チームの発表もあり、

☆改善策は直ぐに考える事ができても、原因を突き止める事に時間がかかった。

☆思い込み、慌てる、作業となっていた。

☆確認のクセが甘かった

など、日常を振り返った意見がたくさんあがり、みんなで共有しました。

 

院内研修院内研修院内研修

 

委員会メンバーから、

☆「気を付けよう!」で終わらせない!

☆エラーした事を責めるのではない!

☆同じエラーが起きない為に、皆で考えよう!

というメッセージがあり、研修は終了しました。

院内研修

再発を防止するために、人を責めるのではなく、

起きた事象の原因をしっかりと追究していくこと!が大事

という事がわかりました。

 

医療安全委員会のメンバーは、研修終了後に

早速、反省会をしていました!

 

院内研修院内研修

 

ファシリテートして、思うようにできなかった~。

というメンバーに、

・・・なぜ?の問いが。

 

わぁ~!!!

エラーだけではなくて、どんな事にも“なぜ?”は大事!

あの時こうしていれば・・・と、後悔しないように、

“なぜ”にこだわっていこうと思います!!

 

医療安全委員会の皆さん、お疲れ様でした!

 

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