【その人らしい生活をカタチに】MCと社会福祉士の仕事──介護支援連携指導とは
2025.12.08
みなさんこんにちは！チームここはじの葉山なつです🍀
ハロウィンが終わり、いよいよクリスマスムードになってきましたね✨
最近の我が家の話題は、クリスマスケーキはどんなケーキを予約しようか？という話で大盛り上がりです！おすすめのケーキがあれば教えてください🎵
さて今回は、湘南第一病院が大事にしている「地域連携」の取り組みの一環である『介護支援連携指導』について紹介します。
本記事では、この取り組みの主体者であるMC（メディカルコーディネーター）や社会福祉士の仕事やその魅力についても触れていきます。
掲載にあたり地域連携課で働く社会福祉士さんと課長の加藤さんにインタビューしてきました。
そもそも『介護支援連携指導』とは？
介護支援連携指導とは、入院中の患者さんやその家族に対して、退院後の生活を見据え、必要な介護サービスの説明や指導を介護支援専門員（ケアマネジャー）と共同して行うことです。
具体的には、治療に関する情報だけでなく、患者さんの生活背景や価値観といった情報も踏まえて検討します。
目的は、患者さんが退院後も住み慣れた環境で自分らしい生活を続けることができるよう、医療と介護の連携を図ることです。
*診療報酬制度にも定められており、当院では地域連携を推進するうえで重要な役割を果たすものと捉えています。
*診療報酬制度：介護支援等連携指導料
私たちの考える介護支援連携指導
― 「心情に寄り添い、生活に繋ぐ」
多くの病院では、自宅で介護を受けている方に対して行われることが一般的です。
一方で、特養・老健など施設サービスを利用されている方に対し指導が行われることは、全国的にも多くありません。
当院が特徴的なのは、施設サービス利用者にもこの指導を行っている点です。
なぜなら、入所系サービスの利用者こそ、入院による生活変化が大きく、退院支援の重要性が高いからです。
少し経緯について説明すると…
当院は高齢者施設に入所されている方に向けた医療に注力しています。
要介護高齢者の場合、入院により身体や生活能力が変化することも多く、すべての患者さんに退院支援が必要だと考えています。
これまでも退院後の生活にスムーズに戻れるよう、治療経過に関する丁寧な情報提供を大切にしてきました。
以前の記事でも紹介したように、地域連携課は教育体制の整備に注力しています。
すでに数年が経ちました。
「医療の側面からみた丁寧な情報提供」から、さらにステップアップさせたい。
患者様やご家族の“心情”に寄り添いながら、施設と共に「その人らしい暮らし」を支えたい。
そう考えた時に必要になったのが、この介護支援連携指導でした。
そして、
・コミュニケーターの存在
・生活回帰を見据えたリハビリ
・高齢者施設との密な連携を行う地域連携機能
この3つが揃っている当院だからこそ、十分に実現できると判断しました。
つまり、これは義務的な書類作成ではなく、患者さん・ご家族の『想いをつなぐ』大切な機会と捉えています。
「多職種で叶える」介護支援連携指導の実際
この指導を実施するのは、地域連携課の社会福祉士とメディカルコーディネーター（MC）。
その前段階には、リハビリテーション課の理学療法士、そしてコミュニケーターが深く関わります。
実際にどのように行われているかというと…
１.患者様・ご家族へのヒアリング
退院後どのように施設でお過ごしになりたいかをヒアリングします。
リハビリテーションや面会の機会を通して、コミュニケーターや理学療法士も積極的にヒアリングしてくれています。
患者様は多く支援を受けている立場から、本音を遠慮してしまうこともしばしば。
ご家族からは「これまでと同じように過ごしてもらいたい」「穏やかに過ごしてもらいたい」という声が多く聞かれますが、言葉の裏にある想いは様々です。
例えば「また体調を崩して苦しい思いはしてほしくないから」というご本人への想い。
「ご施設で本当によくしていただいているから」という感謝など…
言葉の裏にある想いを引き出せるよう、丁寧に会話を重ねながらヒアリングすることを目指しています。
２.指導書の作成とケアの検討
得られた「想い」を含めて指導書を作成し、ケアマネジャーとオンラインまたは対面で情報共有。
一方的な「指導」ではなく、双方の情報を合わせ、退院後のケアやサポートの最善を一緒に模索します。
理由は、私たちは病院だけで完結する支援ではなく、施設と対等な立場で一緒に“その人の生活”を支えること＝地域連携を目指しているからです。
なぜなら、退院後に患者さんが戻る“暮らしの場”を最もよく知っているのは、日々そばで支えている高齢者施設の職員さんだから。
施設側が持つ生活の知恵や、日々の細かな変化の気づき、家族との関係性など──。
病院では得られない大切な情報が、施設にはたくさんあります。
医療と生活、双方の視点を合わせ、患者さんやご家族の願いに寄り添った支援ができると考えています。
私たちが実感するやりがい
実際にメディカルコーディネーターや社会福祉士に話を聞いてみると…
・ご家族から
「そんなことを本人が思っていたなんて知らなかった」
「病院と施設が連携してくれて安心した」
と感謝の言葉をいただけたこと。
・ヒアリングして得た情報から、退院後の生活で新たなケアが実現したこと
・リハビリテーション課のスタッフと協力し、チームで支える実感や一体感を感じられる
こうした声が挙がりました。
あなたも「心情に寄り添い、生活に繋ぐ」仕事に挑戦してみませんか？
・人と関わり、コミュニケーションで誰かの役に立つお仕事がしたい未経験の方
・業務に追われて支援が十分にできず葛藤している社会福祉士・医療ソーシャルワーカーの方。
湘南第一病院は急性期病院でありながら、患者・家族・施設の心情に寄り添う支援を追い求めています。
「未経験でできるのかな…」と不安かもしれません。
もちろん一朝一夕で習得できるものではありませんが、社会福祉士がサポートしながら段階的に退院支援に挑戦し、知識や技術を身につけていける環境があります。
・未経験から入職し、退院支援を習得したメディカルコーディネーターは約10名
・社会福祉士も新卒・医療SW未経験から活躍しているスタッフが半数以上
ご興味のある方は、詳しくご説明を聞いていただいてから選考に進むかどうかご判断いただけます。
まずはお気軽にご応募ください🎵
以上、湘南第一病院の『介護支援連携指導』の紹介でした☆
高齢者医療では、ご本人以外の多くの関係者がいるため、支援の難易度が高いと感じます。
私自身もその大変さを感じたことがあるからこそ、この「介護支援連携指導」で患者さん・ご家族・施設の想いをつなぐ仕事は、本当にやりがいがあると強く感じました。
取材を通して、私もこの取り組みの価値をあらためて実感しました😊
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