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エラーから分析!地域連携部のIAC事例再検証会

 

 

 

 

こんにちは!チームここはじの平塚陸です💨

今年も梅雨の季節を迎えました。じめじめと蒸し暑い日が続きますが、気持ちだけでもさわやかに過ごしたいものですね!

皆様いかがお過ごしでしょうか。

 

 

さて本日は【業界未経験者80%!地域連携部の教育体制に迫る】に続く第2弾!

地域連携部の教育体制についてご紹介します!!

 

具体的には、地域連携部が主催している「IAC事例再検証会」という勉強会についてです!

今回は僕も地域連携部の皆さんと共に勉強会に参加して、一緒に学んできましたので、実際の様子を含めご紹介します!!

 

 

まず皆様は「IAC」って何かご存知でしょうか?簡単に解説させていただきます!

IはIncident(インシデント):重大な事故や事件に発展する可能性を持つ出来事や事件のこと。

AはAccident(アクシデント):医療行為等によって患者様やご家族様に障害や不利益を及ぼした医療事故のこと。

CはClaim(クレーム):患者様・ご家族様・関係者様からのご意見・苦情

この3つの言葉の頭文字をとってIACというわけです。

 

IAC事例が発生すると、当事者がIACの報告書を作成することになります。

ここで大切なことは、間違えた誰かを責めるものではないこと、反省文ではないということです。

起きた「コト」の原因を分析し、病院全体で共有し、再発防止することが目的です。

一般企業でいう顛末書に近いかもしれません。謝罪文も記載する始末書とは異なります。

 

 

さてこの「IAC事例再検証会」とはどういった勉強会なのでしょうか?!

二つ目に勉強会の背景と狙いをきいてみましたのでご紹介します!

 

日々起きているミスやエラー、いわゆるIACは「医療や病院のしくみ(ルール)」を知らないことで起きているのではないかという仮説を持ちました。

そこで何を知っていれば、そのミスやエラーは起きなかったか?という視点で「知るべきこと=医療や病院のしくみ」を抽出し、基礎知識としてインプットします。

その場で、同事例について皆で再度、原因分析と再発防止策を立てる、つまり再検証することで理解を深めています。

 

基礎を理解すれば、「エラーやミスは起こりにくくなる=安全な医療の提供」

基本を理解すれば、「スムーズなコーディネートができる=ご利用者様にとってSDHが使いやすくなる」

それらを応用できれば、「仕事が楽しく&面白くなる=ご利用者様のお役に立てるよう先んじて行動ができる」

このように考え「知るべきこと」を日常業務の中で起こりうる事例に紐づけることで、自分事として捉え、得た知識を知識で終わらせず、それぞれに考え、様々な場面で翌日から活用してくれることを期待しています。

 

なるほど…!部会でお話されていた「知るべきこと」の1つが、この勉強会に繋がっていることがよく分かりました。

まだ読んでない方はコチラ⇒【2023年度方針明示!部会の開催に潜入

工程管理表に続き、このように知識を補完していけるような勉強会があると、業界未経験だとしても安心ですね。

…やはり僕もMCになれるのでは?!

 

さてだいぶ前置きが長くなってしまいましたが、それでは実際の当日の様子をご紹介いたします!

 

 

この勉強会は地域連携部主催で、参加者は地域連携課と健診課の皆さんがメインですが、リハビリテーション課やライフケア課といった他部署の方々も参加してくれています。

 

他部署の皆様は再検証で得られる学びももちろんですが、地域連携部のお仕事を理解するために参加してくださっているのだそうです。

 

 

本会では、この医療のしくみの本をベースに読み合わせを行っています。

 

 

本の内容に紐づく知っておくべきルール(基礎)を学んでいきます。

 

第一回目は「個人情報に対する守秘義務」と「医師による指示のもと医療を提供している」

この2つについて学びました。

 

 

 

第二回目は「医療を提供するに当たり適切な説明を行い、患者の理解を得るよう努めなければならないこと」

「医療行為は、身体に対する侵襲(ダメージ)を伴うものがあること」

「地域連携部の役割と重要性」

「検査、投薬、手術・処置等は、診療上の必要性を十分考慮した上で行う必要がある」

こんな内容を学んでいます。

 

 

過去のIAC事例に基づいて、「知っておくべきルール(基礎)」がきちんと理解できていたら、起きなかったかどうかということを、各テーブルでディスカッションして、理解を深めていきます。

 

ここで実際の参加者のみなさんに感想を聞いてみました!

 

 

「知っておくべきルール(基礎)は、なんとなく認識していたけど、正しく学び直すことができた」

「医療は身体にダメージが伴うものがあるということ。言われてみれば確かに…ハッとしました。」

「他のIAC事例も、果たして再発防止策が合っているのだろうかと気になってきました。」

「地域連携部の仕事がどれだけ重要であるか、その責任を再認識しました。」

 

さて最後に主催している地域連携部のリーダー陣にお話を聞いてきました!

 

 

「他の職員からすると、私達は何でも知っていると思われているかもしれませんが、そんなことはありません」

「正しい情報をアウトプットするために学び直すことが多くあり、知識はもちろん、伝え方や勉強会の考え方など、一つ一つが私達にとっても勉強になっています」

「このIAC事例再検証会を通して、学ぶことや省みることの習慣化の必要性や重要性が、少しでも伝わってくれたら嬉しいです」


以上、地域連携部の教育体制の1つである「IAC事例再検証会」について、ご紹介いたしました。

 

僕もこの会に出席いたしましたが、「医療」や「病院」のことをまだまだ分かっていないなと強く感じました。

 

 

様々な行動や言動に繋がる「基礎知識」をしっかり理解し、その考え方をもとに仕事にあたることで、まずは病院の前提である「安心・安全」をお守りすることに繋がるのだと強く感じました。

 

連携部の皆さんと一緒に僕も本の虫になろうと思います‼

 

 

地域連携部の教育体制はまだまだ続きます。

来月は、部署を超えて学ぶ習慣を実現している「医療のしくみ勉強会」についてお届けします。

 

 

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